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Materiales y formularios del plan

A continuación, encontrará una lista de documentos que podrían ser útiles en diferentes momentos durante su afiliación.  

Para afiliados de PPO

Planes CMS# Condado  Resumen de beneficios
Aqua (PPO) H5439 - 010
  • Benton, Clackamas, Douglas, Jackson, Josephine, Lane, Linn, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Yamhill, OR: Clark, WA
Violet 1 (PPO) H5439 - 011
  • Benton, Clackamas, Lane, Linn, Marion, Multnomah,
    Polk, Washington y Yamhill, 
  • OR; Clark, WA
Violet 1 (PPO)

H5439 - 013

  • OR; Douglas, Jackson, Josephine
Violet 2 (PPO)

H5439 - 014-001
 

 

 

  • O: Clackamas, Lane, Multnomah, Washington



 

Violet 2 (PPO) H5439 - 014-002
  • O: Benton, Linn, Yamhill
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-003
  • O: Marion, Polk
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-004
  • WA: Clark
Violet 2 (PPO)

H5439 - 016-001
 

 

  • O: Jackson


Violet 2 (PPO)

H5439 - 016-002
  • O: Douglas and Josephine
Violet 3 (PPO) H5439 - 015
  • O: Douglas and Josephine
Violet 4 (PPO) H5439 - 017
  • O: Lane

 

Para afiliados de HMO

Planes  CMS#  Condado  Resumen de beneficios 
Ruby (HMO) H6815 - 003-001
  • Clackamas, Multnomah y Washington

 

Ruby (HMO) H6815 - 003-002
  • Benton, Linn, Marion, Polk y Yamhill
Ruby (HMO) H6815 - 003-003
  • Lane 
Ruby (HMO)
H6815 - 005
  • Douglas, Jackson, Josephine
Ruby (HMO)
H6815 - 006
  • Coos, Crook, Deschutes, Jefferson

Para afiliados de PPO

Planes CMS# Condado  Evidencia de cobertura
Aqua (PPO)

H5439 - 010

 

 

  • Benton, Clackamas, Douglas, Jackson, Josephine, Lane, Linn, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Yamhill,
    OR; Clark, WA
Violet 1 (PPO) H5439 - 011


  • Benton, Clackamas, Lane, Linn,
    Marion, Multnomah, Polk,
    Washington y Yamhill, OR; Clark, WA
Violet 1 (PPO) H5439 - 013
  • O: Douglas, Jackson, Josephine
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-001
  • O: Clackamas, Lane, Multnomah, Washington
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-002
  • O: Benton, Linn, Yamhill
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-003
  • O: Marion, Polk
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-004
  • WA: Clark
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-001
  • O: Jackson
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-002
  • O: Douglas and Josephine
Violet 3 (PPO) H5439 - 015
  • O: Douglas and Josephine
Violet 4 (PPO) H5439 - 017
  • O: Lane

Para afiliados de HMO

Planes  CMS#  Condado  Evidencia de cobertura 
Ruby (HMO) H6815 - 003-001
  • Clackamas, Multnomah y Washington
Ruby (HMO) H6815 - 003-002
  • Benton, Linn, Marion, Polk y Yamhill
Ruby (HMO) H6815 - 003-003
  • Lane
Ruby (HMO) H6815 - 005
  • Douglas, Jackson, Josephine
Ruby (HMO) H6815 - 006
  • Coos, Crook, Deschutes, Jefferson

Para afiliados de PPO

Planes CMS# Condado  Aviso anual de cambios
Aqua (PPO) H5439-010 y H5439-012
  • Benton, Clackamas, Lane, Linn,
    Marion, Multnomah, Polk, Washington, Yamhill, OR: Clark, WA
  • Douglas, Jackson and Josephine
Violet 1 (PPO)

H5439 - 011

 

  • Benton, Clackamas, Lane, Linn, Marion, Multnomah, Polk, Washington y Yamhill, OR; Clark, WA
Violet 1 (PPO)

H5439 - 013

  • Douglas, Jackson, Josephine
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-001
  • O: Clackamas, Lane, Multnomah, Washington

 

Violet 2 (PPO) H5439 - 014-002
  • Benton, Linn, Yamhill
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-003
  • Marion, Polk
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-004
  • WA: Clark
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-001
  • Jackson
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-002
  • Douglas and Josephine
Violet 3 (PPO) H5439 - 015
  • Douglas and Josephine

 

Para afiliados de HMO

Planes  CMS#  Condado  Aviso anual de cambios
Ruby (HMO) H6815 - 003-001
  • Clackamas, Multnomah y Washington
Ruby (HMO) H6815 - 003-002
  • Benton, Linn, Marion, Polk y Yamhill
Ruby (HMO) H6815 - 003-003
  • Lane
Ruby (HMO) H6815 - 005
  • Douglas, Jackson, Josephine
Ruby (HMO) H6815 - 006
  • Coos, Crook, Deschutes, Jefferson


Para afiliados de PPO

Planes CMS# Condado  Subsidio por bajos ingresos
Violet 1 (PPO) H5439 - 011
  • Benton, Clackamas, Lane, Linn,
    Marion, Multnomah, Polk, Washington and Yamhill, OR; Clark, WA
Violet 1 (PPO)

H5439 - 013

  • Douglas, Jackson, Josephine
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-001
  • O: Clackamas, Lane, Multnomah, Washington
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-002
  • Benton, Linn, Yamhill
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-003
  • Marion, Polk
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-004
  • WA: Clark
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-001
  • Jackson
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-002
  • Douglas and Josephine
Violet 3 (PPO) H5439 - 015
  • Douglas and Josephine
Violet 4 (PPO) H5439 - 017
  • Lane

 

Para afiliados de HMO

Planes  CMS#  Condado  Subsidio por bajos ingresos
Ruby (HMO) H6815 - 003-001
  • Clackamas,
    Multnomah y Washington
Ruby (HMO) H6815 - 003-002
  • Benton, Linn, Marion,
    Polk y Yamhill
Ruby (HMO) H6815 - 003-003
  • Lane
Ruby (HMO) H6815 - 005
  • Douglas, Jackson, Josephine
Ruby (HMO) H6815 - 006
  • Coos, Crook, Deschutes, Jefferson

 

Para afiliados de PPO

Planes CMS# Condado  Folleto de beneficios adicionales
Aqua (PPO)

H5439 - 010

 

 

  • Benton, Clackamas, Douglas, Jackson, Josephine, Lane, Linn, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Yamhill,
    OR; Clark, WA
Violet 1 (PPO)

H5439 - 011

 

H5439 - 013

  • Benton, Clackamas, Lane, Linn,
    Marion, Multnomah, Polk,
    Washington y Yamhill, OR; Clark, WA

  • Douglas, Jackson, Josephine
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-001
  • O: Clackamas, Lane, Multnomah, Washington
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-002
  • Benton, Linn, Yamhill
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-003
  • Marion, Polk
Violet 2 (PPO) H5439 - 014-004
  • WA: Clark
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-001
  • O: Jackson
Violet 2 (PPO) H5439 - 016-002
  • O: Douglas and Josephine
Violet 4 (PPO) H5439 - 017
  • Lane

Para afiliados de HMO

Planes  CMS#  Condado  Evidencia de cobertura 
Ruby (HMO) H6815 - 003-001
  • Clackamas, Multnomah y Washington
Ruby (HMO) H6815 - 003-002
  • Benton, Linn, Marion, Polk y Yamhill
Ruby (HMO) H6815 - 003-003
  • Lane
Ruby (HMO) H6815 - 005
  • Douglas, Jackson, Josephine
Ruby (HMO) H6815 - 006
  • Coos, Crook, Deschutes, Jefferson
  • Lista de códigos de servicios complementarios de atención dental (PDF) - Próximamente

Código del procedimiento

Descripción del procedimiento

C9050

EMAPALUMAB-LZSG

J0129

ABATACEPT INYECTABLE

J0178

AFLIBERCEPT INYECTABLE

J0584

BUROSUMAB-TWZA 1 M

J0585

ONABOTULINUMTOXINA

J0604

CINACALCET, IRT EN DIÁLISIS

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL INYECTABLE DE 1 MG

J0800

CORTICOTROPINA INYECTABLE

J0897

DENOSUMAB INYECTABLE

J1300

ECULIZUMAB INYECTABLE

J1428

ETEPLIRSEN, 10 MG

J1459

IVIG PRIVIGEN 500 MG

J1555

CUVITRU, 100 MG

J1556

INMUNOGLOBULINA BIVIGAM, 500 MG

J1557

GAMMAPLEX INYECTABLE

J1559

HIZENTRA INYECTABLE

J1561

GAMUNEX-C/GAMMAKED

J1566

INMUNOGLOBULINA, POLVO

J1568

OCTAGAM INYECTABLE

J1569

GAMMAGARD LÍQUIDA INYECTABLE

J1572

FLEBOGAMMA INYECTABLE

J1575

HYQVIA 100 MG INMUNOGLOBULINA

J1599

IVIG NO LIOFILIZADO, NOS

J1602

GOLIMUMAB PARA USO I.V., 1 MG

J1745

INFLIXIMAB (REMICADE)

J1930

LANREOTIDE INYECTABLE

J2323

NATALIZUMAB INYECTABLE

J2350

OCRELIZUMAB, 1 MG

J2353

OCTREOTIDE INYECTABLE, DEPOT

J2357

OMALIZUMAB INYECTABLE

J2503

PEGAPTANIB DE SODIO

J2778

RANIBIZUMAB INYECTABLE

J3262

TOCILIZUMAB, 1 MG

J3304

TRIAMCINOLONE ACE XR 1 MG

J3357

USTEKINUMAB SUBCUTÁNEO 1 MG

J3380

VEDOLIZUMAB

J3396

VERTEPORFIN INYECTABLE

J7189

FACTOR VIIA

J7318

DUROLANE 1 MG

J7320

GENVISC 850, 1 MG

J7321

HYALGAN SUPARTZ VISCO-3 DOSIS

J7322

HYMOVIS INYECTABLE DE 1 MG

J7323

EUFLEXXA INYECTABLE POR DOSIS

J7324

ORTHOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7325

SYNVISC O SYNVISC-ONE

J7326

GEL-ONE

J7327

MONOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7328

GELSYN-3 INYECTABLE DE 0.1 MG

J7329

TRIVISC 1 MG

J9022

ATEZOLIZUMAB, 10 MG

J9145

DARATUMUMAB INYECTABLE DE 10 MG

J9173

DURVALUMAB, 10 MG

J9176

ELOTUZUMAB, 1 MG

J9308

RAMUCIRUMAB

J9311

RITUXIMAB, HIALURONIDASA

J9355

TRASTUZUMAB INYECTABLE

Q2043

SIPULEUCEL-T AUTO CD54+

Q5103

INFLIXIMAB (INFLECTRA)

Q5104

INFLIXIMAB (RENFLEXIS)

 

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