Skip to Main Content

Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Health Net trabajó con un equipo de médicos y farmacéuticos para crear herramientas que ayudan a brindar cobertura de calidad a nuestros afiliados. Estas herramientas incluyen, entre otras: criterios de autorización previa y de terapia escalonada, ediciones clínicas y límites de cantidad. Algunos ejemplos son:

  • Límites de edad: Algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la FDA.
  • Límites de cantidad: Para algunos medicamentos, Health Net limita la cantidad del medicamento que cubriremos por receta o por un período definido.
  • Autorización previa: Exigimos que usted obtenga autorización previa para algunos medicamentos. (Es posible que necesite autorización previa para medicamentos que figuran en el formulario, o para medicamentos que no figuran en el formulario, cuya cobertura fue aprobada mediante nuestro proceso de excepción.) Esto significa que tendrá que obtener aprobación antes de surtir sus recetas. Es posible que Health Net no cubra el medicamento si usted no obtiene la aprobación. Criterios de autorización previa
  • Terapia escalonada: Para ciertos medicamentos, requerimos que pruebe una alternativa menos costosa antes de “subir al escalón” de los medicamentos que cuestan más. Criterios de la terapia escalonada Step Therapy Criteria - English (pdf) | Criterios de terapia escalonada - Español (pdf)

Usted puede solicitarle a Health Net que haga una excepción a sus normas de cobertura. Para conocer los tipos específicos de excepciones que usted puede solicitarnos, consulte el Formulario exhaustivo. Cuando usted solicita una excepción de restricción de uso, debe incluir una declaración de su médico que respalde su solicitud junto con el formulario de Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare* completado, el cual figura a continuación. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico o recetador. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico considera que su salud podría verse seriamente afectada si tiene que esperar hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si aceptamos su solicitud de excepción acelerada, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, en un plazo de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o recetador.

Contacte a Servicios para Afiliados en cualquier momento para ver la lista más reciente de medicamentos cubiertos. 

*Formulario de Solicitud de determinación de cobertura de Medicare