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Apelaciones y quejas

Nuestro departamento de Atención al Cliente puede resolver rápidamente muchos de sus asuntos o inquietudes. Si todavía no lo ha hecho, es posible que primero quiera contactar al equipo de Atención al Cliente, antes de enviar uno de los formularios a continuación.

Una "apelación" es un tipo de queja que usted presenta para que reevaluemos y cambiemos una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios cubiertos o a lo que pagaremos por un beneficio. Debe presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso de determinación de cobertura/determinación de la organización (la carta de rechazo) qu usted recibió. Health Net puede aceptar una apelación o redeterminación después de 60 días si usted puede justificar ante Health Net su extensión de manera convincente.

Para presentar una apelación estándar, debe presentar por escrito una solicitud en la que se indique la naturaleza de la queja e incluya las fechas, horas, personas, lugares y otros factores involucrados. También puede optar por llenar el formulario de Reconsideración de solicitud al Departamento de Apelaciones Médicas y Quejas en lugar de enviar una carta. No es necesario completar este formulario para presentar una apelación. Incluya copias de toda la información que pueda relevante a su apelación, y envíe los documentos por correo postal, correo electrónico o fax a las direcciones y/o al número de fax que aparecen en la sección Cómo presentar una apelación o queja  a continuación.

La rapidez de nuestra decisión sobre su apelación dependerá del tipo de apelación:

Decisión acerca del pago por servicios que usted ya recibióluego de recibir su apelación, tenemos un plazo de 60 días calendario para reconsiderar nuestra decisión. Si nuestra decisión es a su favor, debemos emitir el pago dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de recibo de su solicitud de apelación.

Decisión estándar acerca de la autorización de atención médica: luego de recibir su apelación, tenemos un plazo de 30 días calendario o antes (si su condición de salud lo requiere) para tomar una decisión. Podemos extender el plazo por 14 días calendario si usted solicita la extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

Decisión acerca del pago por medicamentos recetados de la Parte D que usted ya recibiótras considerar su apelación, tenemos un plazo de siete días calendario para tomar una decisión. Si nuestra decisión es a su favor, debemos emitir el pago dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de recibo de su solicitud de apelación.

Decisión estándar acerca de los medicamentos recetados de la Parte Dluego de recibir su apelación, tenemos un plazo de siete días calendario o antes (si su condición de salud lo requiere) para tomar una decisión.

Además, usted, su médico o su representante autorizado puede pedirnos una reconsideración o apelación acelerada ("rápida") en lugar de "standard" con respecto a medicamentos o servicios que usted aún no ha recibido, si usted o su médico cree que el tiempo de espera de una decisión de apelación estándar puede ocasionar daños graves a su salud o a su capacidad de funcionamiento. Si tomamos una decisión acelerada ("rápida"), deberemos presentar nuestra reconsideración tan rápido como su condición médica lo requiera o, a más tardar, 72 horas a partir de la fecha de recibo de su solicitud. Podemos extender el plazo por 14 días calendario (para apelaciones médicas) si usted solicita la extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted. Para presentar una apelaciones acelerada ("rápida"), contáctenos al teléfono o fax que aparecen en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Rechazos de apelaciones médicas: Si rechazamos cualquier componente de su apelación médica, su caso pasará automáticamente a una organización de revisión independiente que evaluará su caso. Esta organización de revisión independiente tiene contrato con el gobierno federal y no forma parte de nuestro plan.

Rechazos de apelaciones de la Parte D: Si rechazamos cualquier componente de su apelación de la Parte D, usted o su representante nombrado puede enviar por correo postal o por fax una solicitud de apelación por escrito a la organización de revisión independiente a la dirección y/o número de fax que aparecen a continuación:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #703
Pittsford, NY 14534-1302

Número de fax gratuito para afiliados: 1-866-825-9507
Número de fax para afiliados: (585) 425-5301

El revisor independiente evaluará nuestra decisión. Si aun así se rechaza cualquier componente de la atención o el servicio médico que usted solicitó, puede apelar ante un juez de derecho administrativo (administrative law judge, ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si esto ocurre, le avisaremos sobre sus derechos de apelación.

También existe otro tipo especial de apelación que solo aplica cuando la finaliza la cobertura de servicios en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF), en una agencia de servicios de salud en el hogar (Home Health Agency, HHA), o en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Si cree que su cobertura finalizará muy pronto, puede presentar su apelación directa e inmediatamente a Livanta, la organización de mejoramiento de calidad en los estados de Oregon y Washington. Consulte la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación para contactar a Livanta.

  • Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su solicitud, a más tardar, a mediodía el día después del día en que recibió el aviso.
  • Si recibe el aviso más de dos días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su solicitud, a más tardar, a mediodía el día antes de la día en que termina su cobertura con Medicare.

Información importante sobre apelaciones

Si tiene preguntas acerca de estos procedimientos para presentar apelaciones, consulte las secciones correspondientes en la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan mencionado a continuación, o llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Nombre del plan Sección de apelaciones de la EOC
Health Net Aqua (PPO) Capítulo 7, Sección 5 (atención médica)
Planes Health Net Violet (PPO) y Health Net Ruby (HMO) Capítulo 9, Sección 5 (atención médica) 
&
Sección 6 (medicamentos recetados de la Parte D ) 

Si desea averiguar el estado de una apelación, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Como afiliado de Health Net, usted tiene el derecho de solicitar la siguiente información:

  • Solicite más información de Medicare por teléfono al 
    1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048); esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana.
  • Para obtener el total de quejas, apelaciones y excepciones de Health Net, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Nombramiento de un representante

Una queja es una disputa (no relacionada con una determinación de la organización) en la que se expresa insatisfacción con la forma en que los programas Health Net Medicare ofrecen los servicios de atención médica. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene problemas con asuntos como la calidad de su atención médica, los tiempos de espera en el consultorio o en la sala de espera, la forma en que se comportan sus médicos y el personal, la facilidad con la que consigue a alguien por teléfono para obtener la información que necesita, o la limpieza o condición del consultorio médico. Debe presentar su queja dentro de un plazo de 60 días calendario después de la fecha del evento. Tenga en cuenta lo siguiente: Health Net puede extender su plazo para presentar una queja si usted puede justificar su demora de manera convincente.

Si tiene una queja, lo alentamos a que primero llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece a continuación. Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja que tenga. Si usted solicita una respuesta por escrito a la queja que presentó por teléfono, se la enviaremos. Si no podemos resolver su queja por teléfono, emplearemos un procedimiento formal de evaluación de sus quejas. Esto se conoce como “procedimiento de quejas”. No hace falta llenar un formulario para presentar una queja. También puede enviar su queja por escrito por correo postal, fax o correo electrónico a Health Net a las direcciones y/o al número de fax que aparecen en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Debemos avisarle nuestra decisión sobre su queja tan rápido como su condición médica lo requiera o, a más tardar, 30 días calendario a partir de la fecha de recibo de su queja. Podemos extender el plazo por 14 días calendario si usted solicita la extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

También tiene derecho a una evaluación rápida (acelerada) de su queja si no está de acuerdo con nuestra decisión en los siguientes casos:

  • Si rechazamos su solicitud de evaluación acelerada de una solicitud de atención médica o de un medicamento de la Parte D 
  • Si rechazamos su solicitud de evaluación acelerada de una apelación ante el rechazo de servicios o de un medicamento de la Parte D 
  • Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su solicitud de atención médica
  • Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su apelación ante el rechazo de atención médica

También puede presentar solicitud de queja acelerada de forma oral o por correo postal, fax o correo electrónico a Health Net a las direcciones y/o al número de fax que aparecen en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación. Revisaremos su solicitud a la brevedad y le avisaremos nuestra decisión tan rápido como su condición de salud lo requiera o, a más a tardar, 24 horas a partir de la fecha de recibo de su queja.

Si tiene preguntas acerca de estos procedimientos para presentar quejas, consulte las secciones correspondientes en la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan mencionado a continuación, o llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Nombre del plan

Sección de quejas de la EOC
Health Net Aqua (PPO) Capítulo 7, Sección 9
Todos los planes Health Net Violet (PPO) y Health Net Ruby (HMO) (HMO SNP) Capítulo 9, Sección 10

Si desea averiguar el estado de una queja, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Como afiliado de Health Net, usted tiene el derecho de:

  • Presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048); esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana. También puede llenar un Formulario de queja disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
  • Para obtener el total de quejas, apelaciones y excepciones de Health Net, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al teléfono que aparece en la sección Cómo presentar una apelación o queja a continuación.

Si tiene quejas sobre la calidad de la atención, puede dirigirlas a la organización de mejoramiento de calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

Las quejas relacionadas con la calidad de la atención recibida en virtud de Medicare serán evaluadas por Health Net en virtud del proceso de quejas, por una organización independiente llamada QIO, o por ambas entidades. Por ejemplo, si un afiliado cree que fue dado de alta del hospital antes de tiempo, puede presentar una queja ante la QIO además de (o el lugar de) una queja presentada en virtud del proceso de quejas de Health Net. Health Net cooperará con la QIO para resolver toda queja presentada ante la QIO.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. Un afiliado que presente una queja sobre la calidad de la atención ante una QIO no tiene un plazo específico para presentarla. Encontrará la información de contacto específica en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación.

Nombramiento de un representante

Puede presentar su apelación o queja de las siguientes formas:

  • Llame a nuestro departamento de Atención al Cliente

    • Del 15 de febrero al 30 de septiembre
      De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
      Un sistema telefónico automatizado contestará las llamadas recibidas los sábados, domingos o días feriados (excepto el Día de los Presidentes)

    • Del 1 de octubre al 14 de febrero
      7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
      Un sistema telefónico automatizado contestará las llamadas recibidas el Día de Acción de Gracias y el Día de Navidad.

    • Health Net Aqua (PPO): 1-888-445-8913
    • Health Net Ruby (HMO): 1-888-445-8913
    • Health Net Violet (HMO): 1-888-445-8913
    • TTY: 711
       
  • Para presentar quejas ante la organización de mejoramiento de calidad (QIO), contacte a: 
    Livanta
     
    BFCC-QIO Program
    9090 Junction Drive, Suite 10
    Annapolis Junction, MD 20701

    Llamada sin cargo: 1-877-588-1123
    TTY: 1-855-887-6668
    Apelaciones (fax): 1-855-694-2929
    Otras evaluaciones (fax): 1-844-420-6672
  • Envío del formulario en línea
    Vaya a la sección "¿Está listo para enviar en línea?" a continuación y seleccione el formulario en línea de apelaciones o de quejas. Una vez enviado, el departamento de Apelaciones y Quejas lo evaluará y le responderá a la brevedad.
  • Por correo postal o fax
    Puede enviar por correo su apelación o queja a modo de carta o a través de uno de nuestros formularios a continuación.

    Servicios médicos:
    Health Net Appeals and Grievances Department
    PO Box 10343
    Van Nuys, CA 91410-0344
    Fax: 1-877-713-6189

    Servicios de medicamentos recetados:
    Health Net Appeals and Grievances Department
    P.O. Box 10450
    Van Nuys, CA 90410-0450
    Fax: 1-800-977-1959

    Formularios de servicios médicos – Formulario de solicitud de reconsideración:
    Formularios de medicamentos recetados – Formulario de reconsideración:

Seleccione a continuación el formulario de apelación o queja correspondiente.

Use este formulario cuando apele el rechazo de un servicio, reclamación o copago/beneficio de atención médica:
FORMULARIO DE APELACIÓN MÉDICA

Use este formulario cuando apele el rechazo de un servicio o reclamación de un medicamento recetado:
FORMULARIO DE APELACIÓN DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Use este formulario para expresar su insatisfacción con la atención o los servicios que ha recibido:
FORMULARIO DE QUEJAS

Una vez enviado, el departamento de Apelaciones y Quejas lo evaluará y le responderá a la brevedad.