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Normas de autorización previa para los beneficios médicos

Una autorización previa es una decisión que toma el plan con respecto a determinados servicios médicos que requieren preaprobación antes de suministrar, programar o proveer el servicio de atención médica. Usted, su representante o su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) de la red, o el proveedor que le suministra o que tiene la intención de suministrarle servicios, puede presentar una solicitud de autorización previa. Este proceso también se conoce como solicitud de derivación. Una derivación significa que su PCP de la red debe autorizar el servicio antes de que usted pueda acudir al otro proveedor. Si no obtiene la derivación, es posible que Health Net no cubra el servicio.

No necesita derivaciones de su PCP de la red para recibir:

  • atención de emergencia;
  • atención de urgencia
  • servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando el afiliado esté fuera del área de servicio del plan; ni
  • servicios de un especialista en salud de la mujer.
  • Además, si resulta elegible para recibir servicios de proveedores de atención de la salud indígena, puede acudir a ellos sin necesidad de una derivación.

Para ver los servicios que requieren autorización previa, consulte la Tabla de beneficios en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Para ver la EOC de un plan, vaya a nuestra página de Plan Materials and Forms (Formularios y materiales del plan) >  Amplíe la sección llamada "Evidence of Coverage" (Evidencia de cobertura)Encuentre el plan que busca > Haga clic en su idioma preferido. Puede descargar la EOC para obtener más información.

Cuando se tome una decisión en relación con la solicitud de autorización previa o derivación, Health Net le comunicará con la mayor claridad posible información sobre cómo aplican los beneficios y servicios a su caso en particular. Una vez se haya tomado esta decisión inicial (lo que se conoce como “determinación de la organización”), le avisaremos si se aprobará el servicio solicitado o si se incurrirá en pagos.

La evaluación de la autorización previa y la determinación de la organización pueden se pueden hacer en un plazo estándar (por lo general, dentro de 14 días) o en un plazo "acelerado" (por lo general, dentro de 72 horas), según lo requieran sus necesidades médicas.

Usted, su proveedor o su representante nombrado puede solicitar una decisión acelerada si usted o su proveedor cree que el tiempo de espera de una decisión estándar puede ocasionar daños graves a su salud o a su capacidad de funcionamiento. Para solicitar una decisión acelerada, Contacte a Servicios para Afiliados.

Para solicitar una decisión estándar, usted, su médico o su representante nombrado puede presentar por escrito una solicitud de determinación de la organización. Si Health Net rechaza su solicitud de autorización previa (lo que se conoce como “determinación adversa de la organización”), usted tiene el derecho de apelar esta decisión.

Más información

Para obtener más información sobre determinaciones de cobertura y autorización previa, consulte las secciones correspondientes en la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan mencionado a continuación, o contacte a Contacte a Servicios para Afiliados.

Nombre del plan Sección de determinación de cobertura de la EOC
Todos los planes Health Net Violet (PPO), Health Net Ruby (HMO)
Capítulo 9, Sección 5
Health Net Aqua (PPO)
Capítulo 7, Sección 5

Nombramiento de un representante

¿Necesita nombrar a una persona que lo represente?

Autorización previa de farmacia

¿Busca Determinaciones de cobertura de medicamentos: excepciones y autorización previa?

Información de contacto

Health Net of Oregon
Teléfono: 1-800-672-5941 #3
Fax: 1-800-295-8562
Estado de autorización: 1-800-672-5941
TTY: 711

Del 15 de febrero al 30 de septiembre *
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Del 1 de octubre al 14 de febrero **
7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

* Del 15 de febrero al 30 de septiembre, un sistema telefónico automatizado contestará las llamadas recibidas los sábados, domingos o días feriados (excepto el Día de los Presidentes). 
** Del 1 de octubre al 14 de febrero, un sistema telefónico automatizado contestará las llamadas recibidas el Día de Acción de Gracias y el Día de Navidad.

Última actualización de la información: 10-11-2017
Y0020_18_3925WEB Approved 10112017